Autres reconstructions autologues (reconstruction mammaire) : lambeau de Gracilis (TUG) et lambeau de fesse (SGAP)

Le principe de la reconstructions mammaire autologue est de n’utiliser que les tissus de la patiente pour reconstruire le sein, sans passer par des corps étrangers comme les prothèses mammaires.

Il existe différents types de reconstruction mammaire autologues qui seront choisis en fonction des désirs de la patiente et de la qualité du site donneur:

  • Le DIEP qui est prélevée à la partie inférieure du ventre.
  • Le TUG qui est prélevé à la partie supérieure de  face interne de la cuisse
  • Le SGAP et l’IGAP qui sont prélevés au niveau de la fesse
  • Le lambeau de grand dorsal et Lipofilling
  • Le lipofilling exclusif  ou BRAVA

PRINCIPE DU TUG

Le TUG ou Transverse Upper Gracilis correspond à un lambeau libre microchirurgical, tout comme le DIEP et le SGAP. Le chirurgien prélève une palette de peau et de graisse située à la partie supérieure de la face interne de la cuisse avec les vaisseaux qui vont permettre à ces tissus de vivre au niveau mammaire.

en rouge: le muscle gracilis: fin muscle de la face interne de la cuisse. A sa partie supérieure la palette de peau et de graisse qui seront urilisées pour reconstruire le galbe du sein.

Ces vaisseaux sont ainsi rebranchés au microscope au niveau du site mammaire.

OBJECTIFS

L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par le transfert au niveau du thorax de l’excès de peau et de graisse de la région supérieure de la cuisse. La technique donne au sein reconstruit une forme et une souplesse très naturelles puisqu’il est constitué des propres tissus de la patiente.

Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur l’autre sein pour améliorer la symétrie.

L’intervention est réalisée le plus souvent à distance de la mastectomie et des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction mammaire secondaire. Mais le lambeau de TUG est également réalisable lors d’une reconstruction mammaire immédiate.

La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d’abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

L’intervention s’adresse aux femmes plutôt minces, avec un petit sein controlatéral et non fumeuses.

L’intervention consiste à transférer au niveau du thorax un fuseau  de peau et de graisse prélevé dans la région supérieure de la cuisse.

La fermeture du site donneur engendre une cicatrice située généralement 2 à 3 cm sous le pli de l’aine et longue d’environ 20cm.

Le volume apporté est tel qu’il permet au chirurgien de se passer de l’utilisation de toute prothèse interne et l’amélioration de la silhouette au niveau de la cuisse st souvent perçue comme un agrément. En revanche, le sein reconstruit n’aura que peu de sensibilité au toucher puisque tous les filets nerveux de la sensibilité ont été interrompus lors du transfert.

AVANT L’INTERVENTION

Il s’agit d’une intervention délicate dont les pertes sanguines peuvent être importantes et qui nécessite que la patiente soit en bon état général.

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions..

Le médecin anesthésiste sera alors vu en consultation au moins un mois avant l’intervention et au plus tard 48 heures avant l’intervention dans les autres cas.

Dans tous les cas, le praticien devra vérifier l’imagerie mammaire (mammographie, échographie) de l’autre sein, si le dernier examen de contrôle n’est pas assez récent.

Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

Les risques thrombo-emboliques de ce type de reconstruction sont assez élevés et le médecin anesthésiste vous prescrira des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) qu’il vous faudra porter avant même l’intervention jusqu’à votre sortie de l’établissement.

L’arrêt du tabac est indispensable. Il est souvent à l’origine d’un retard ou d’une absence de cicatrisation, voire même d’un échec de la reconstruction.

TYPE D’ANESTHÉSIE ET MODALITÉS D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie : Il s’agit d’une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités d’hospitalisation : Une hospitalisation de 4 à 8 jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée par le succès de l’intervention (absence de nécrose secondaire) et l’ablation du drainage.

L’intervention peut durer entre quatre à huit heures généralement.

LES SUITES OPÉRATOIRES

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques.

Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.

Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles, ainsi qu’au niveau de la cuisse.

Les pansements seront réalisés régulièrement.

Il convient d’envisager une convalescence d’au moins quatre semaines.

LE RÉSULTAT

La reconstruction par lambeau de Gracilis  restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s’habiller normalement avec un décolleté avec la particularité d’un rendu particulièrement naturel et une évolution dans le temps proche du sein naturel (son volume variera avec le poids de la patiente, relâchement de la peau…). Mais parfois le volume mammaire n’est pas suffisant et il pourra être nécessaire, lors de la suite de la reconstruction mammaire d’effectuer des réinjections de graisse au niveau du lambeau pour augmenter son volume.

Le résultat final n’est cependant pas acquis d’emblée. Au début le sein peut apparaître un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau de la cuisse.

L’aspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie.

Ce n’est qu’à ce stade qu’une éventuelle retouche est envisageable.

Chez certaines patientes, l’intégration psychique de ce volume insensible peut être difficile et une période d’ambivalence d’au moins six mois est souvent constatée. L’entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d’être rassurée.

LES IMPERFECTIONS DE RÉSULTAT

Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse :

• du volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique.

• de la forme : l’étalement des deux seins peut être différent.

• de la couleur : une petite différence est souvent présente.

• et de la palpation : le sein reconstruit est peu sensible.

Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive ; il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyperpigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique.

A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

La reconstruction mammaire par lambeau de Gracilis est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type.

Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres loco-régionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par TUG.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l’anesthésie, une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable.

Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l’anesthésie générale et vous expo- sera les différents moyens de lutte contre la douleur post- opératoire.

En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont assez rares à la suite d’une reconstruction mammaire par TUG. En pratique, la majorité des interventions se passe sans problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.

Les complications doivent cependant être connues et bien comprises. C’est ainsi que l’ont peut observer :

Une nécrose cutanée/ échec de la reconstruction par TUG : Les décollements engendrent un risque de souffrance de la peau, lié à la finesse du réseau vasculaire. Ce risque est accru par la reconstruction en particulier si les sutures sont réalisées sous tension. La relative précarité de la vascularisation du fuseau de graisse et de peau par un muscle peu épais accroît encore plus ce risque. Il est nettement plus élevé chez les patientes diabétiques, très fortes ou fumeuses. Dans ce cas le risque est proportionnel à l’intensité du tabagisme. Une nécrose importante peut nécessiter une réintervention pour enlever tous les tissus morts. Elle peut conduire à l’infection, et à l’extrême, à l’échec de la reconstruction.

Dans le cas du TUG c’est une thrombose des vaisseaux (ils se bouchent) qui peut entrainer un échec de cette reconstruction, ce risque est d’autant plus élevé qu’il y a eu de la radiothérapie et que la patiente est fumeuse. Ce risque d’échec est actuellement estimé entre 3 et 5%.

• L’infection : l’infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage.

• L’hématome : l’hématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute l’attention apportée par le chirurgien en per-opératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce.

• Un épanchement séreux (lymphorrée) : une poche liquidienne peut parfois se former au niveau du site mammaire ou encore au niveau du site de prélèvement de la cuisse. En fonction de son importance, il peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction, voire une reprise chirurgicale.

Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.