Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal (chirurgie des seins)

Reconstruction mammaire par lambeau de Grand Dorsal avec ou sans prothèse (chirurgie des seins)

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l’ablation de la glande mammaire, d’un fuseau de peau et de l’aréole. Cette intervention reste malheureusement nécessaire dans un bon nombre de cancers du sein.

La reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement du cancer du sein et doit être proposée à toute femme ayant subit une mastectomie.

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est généralement débutée, un an après la fin du traitement par radiothérapie, quand il a lieu.

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal avec ou sans prothèse, comme tous les autres types de reconstruction mammaire est un processus en plusieurs étapes comprenant au minimum deux interventions.

Cette reconstruction est prise en charge à 100% par l’Assurance maladie.

 

OBJECTIF

L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par un fuseau de peau et de muscle prélevé dans la région du dos. Une prothèse mammaire interne doit compléter la reconstruction chaque fois que le volume transféré est insuffisant.

Cette technique est très utile dans les cas où la peau résiduelle du thorax est insuffisante ou fragilisée par la radiothérapie et ne peut, à elle seule, protéger une prothèse mammaire interne.

Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon, et éventuellement, une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie (intervention dite de symétrisation).

 

ALTERNATIVES

La reconstruction mammaire n’est jamais obligatoire.

L’utilisation d’une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel.

Il existe d’autres techniques apportant des tissus d’une autre partie de votre corps (grand droit de l’abdomen). Chacune de ces techniques comporte ses avantages et ses inconvénients.

C’est en raison de la grande diversité des techniques de reconstruction mammaire, avec ou sans prothèse, qu’il est très important de prendre rendez vous avec un chirurgien plasticien spécialisé en reconstruction mammaire, qui vous proposera la solution la plus adaptée et qui vous aidera à choisir la technique qui vous apportera la plus grande satisfaction.

 

PRINCIPES

L’intervention est le plus souvent réalisée à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction mammaire secondaire.

La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d’abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

 

l'incision pour la reconstruction mammaire passe par celle de la mastectomie dans la plupart des cas.

 

L’intervention consiste à mettre en place au niveau thoracique un fuseau de peau et de muscle grand dorsal prélevé au niveau du dos.

Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu de la région du dos, dont la fonction n’est pas indispensable pour les gestes de la vie courante. Le fuseau de peau est gardé vivant par l’intermédiaire du fuseau musculaire auquel il adhère et par lequel cheminent les vaisseaux qui le nourrissent, et l’ensemble est transféré, en avant, au niveau de la région mammaire.

 

le muscle du grand dorsal se situe au niveau du dos, en pointillé la zone du lambeau qui va être transférée pour reconstruire le sein.

Ce lambeau est glissé sous la peau de la paroi latérale du thorax et inséré entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous-mammaire comme « une pièce rapportée ».

La mise en place d’une prothèse mammaire interne sous le fuseau de peau et de muscle peut être utilisée pour restaurer un volume suffisant.

un implant mamamire peut être mis en place sous le lambeau de grand dorsal, mais n'est pas systématique si le volume est suffisant.

Au niveau de la zone où la peau a été prélevée, la cicatrice résiduelle sera le plus souvent horizontale et dissimulable par la bretelle du soutien-gorge.

La symétrisation de l’autre sein et la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sont le plus souvent réalisées lors d’une seconde intervention, lorsque le volume du sein reconstruit sera stabilisé.

 

LES PROTHÈSES

Il existe plusieurs fabricants ainsi que plusieurs types de prothèses mammaires.

Les prothèses sont toutes constituées d’une enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou plus ou moins rugueuse (texturée) pour diminuer le risque de formation de coque.

Cette prothèse peut être remplie, soit de sérum physiologique (eau salée), soit de gel de silicone dont la consistance est plus proche de celle de la glande mammaire.

Il existe plusieurs formes de prothèses : rondes, plus ou moins projetées, ou « anatomiques » dont l’épaisseur est plus importante dans la partie inférieure simulant le profil d’un sein naturel.

 

AVANT L’INTERVENTION

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l’intervention.

Dans tous les cas, le praticien devra vérifier l’imagerie mammaire (mammographie, échographie) de l’autre sein, si le dernier examen de contrôle n’est pas assez récent.

Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

Le médecin anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) qu’il vous faudra porter avant même l’intervention jusqu’à votre sortie de l’établissement.

L’arrêt du tabac est indispensable. Il pourrait être à l’origine d’un retard ou d’une absence de cicatrisation.

 

TYPE D’ANESTHÉSIE ET MODALITÉS D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie : Il s’agit d’une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités d’hospitalisation : Une hospitalisation de plusieurs jours est habituellement nécessaire (4 à 7 jours en moyenne)

 

L’INTERVENTION

L’intervention peut durer de deux heure trente à quatre heures. En fin d’intervention, un pansement modelant en forme de soutien-gorge, est confectionné.

 

LES SUITES OPÉRATOIRES

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses au niveau du dos pendant quelques jours, et nécessitent souvent des antalgiques à type de dérivés morphiniques qui soulagent efficacement ces douleurs.

Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.

Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites.

Les pansements seront réalisés régulièrement.

Il convient d’envisager une convalescence d’au moins quatre semaines. On conseille d’attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive. La natation est cependant possible et peut être démarrée plus tôt.

 

LE RÉSULTAT

Le résultat final n’est cependant pas acquis d’emblée. Le sein peut apparaître un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau du dos.

L’aspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie.

Ce n’est qu’à ce stade qu’une éventuelle retouche est envisageable.

Chez certaines patientes, l’intégration psychique de la reconstruction peut être difficile et une période d’ambivalence d’au moins six mois est souvent constatée. L’entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d’être rassurée.

 

LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT

Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse :

• du volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence.

• de la forme : en position allongée, la prothèse ne s’étale pas comme le sein normal.

• de la hauteur : le sein non reconstruit subira normalement l’évolution vers la ptôse accentuant l’asymétrie.

• de la couleur : il existe fréquemment une petite différence donnant un aspect de « pièce rapportée ».

• et de la palpation : la patiente pouvant percevoir la prothèse, du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement. De plus la sensibilité de la palette de peau ne sera jamais parfaite.

Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive ; il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyperpigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique.

A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patient.

 

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type.

Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres locorégionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par prothèse et par lambeau.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l’anesthésie, une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable.

Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste vous précisera les risques de l’anesthésie générale et vous exposera les différents moyens de lutte contre la douleur postopératoire.

En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont peu fréquentes à la suite d’une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal. En pratique, la majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.

Les complications doivent cependant être connues et bien comprises c’est ainsi que l’on peut observer :

• Un épanchement séreux (lymphorrée) : il s’agit en fait plus d’un inconvénient que d’une véritable complication. Une poche liquidienne se forme au niveau du site mammaire ou encore au niveau du site de prélèvement dorsal. En fonction de son importance, elle peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction voire, exceptionnellement une reprise chirurgicale.

• La nécrose cutanée : les décollements engendrent un risque de souffrance de la peau, lié à la finesse du réseau vasculaire. Ce risque est accru par la reconstruction en particulier si les sutures sont réalisées sous tension. Il est nettement plus élevé chez les patientes ayant subit une radiothérapie ou fumeuses. Le risque est alors proportionnel à l’intensité du tabagisme. Une nécrose importante peut nécessiter une réintervention pour enlever tous les tissus morts. Elle peut conduire à l’infection, et à l’extrême, à l’échec de la reconstruction.

L’infection : l’infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage, voire l’ablation de l’implant.

• L’hématome : l’hématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute l’attention apportée par le chirurgien en peropératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce.

La mise en place d’une prothèse interne ajoute à la reconstruction mammaire ses complications propres :

• La formation d’une coque contractile : la formation d’une capsule autour de l’implant est constante. Dans certains cas, cette capsule se contracte entraînant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entraîner une déformation visible du sein qui se « globulise » en même temps qu’il devient plus ferme. Ce risque a nettement diminué depuis quelques années notamment par l’utilisation de nouvelles prothèses mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administrée sur la prothèse elle-même.

• Les vagues et les plis : lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner la déformation de l’enveloppe sous forme de vagues ou de plis.

• Le déplacement de l’implant : un déplacement de l’implant est toujours possible sous l’effet des contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer la musculation excessive des pectoraux dans les suites opératoire. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.

• La rupture ou le dégonflement traumatique par manœuvre externe : le risque est réel lors d’un traumatisme intense, ou lors d’une compression excessive au cours d’un examen mammographique. Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire.

• « Usure » et « vieillissement » de l’implant : il est indispensable de bien comprendre qu’aucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie. En effet, une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est forcément limitée.

Avec le temps, l’enveloppe s’use progressivement, pouvant entraîner une fuite du contenu avec des conséquences variables :

- Avec une prothèse remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse.

- Avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, aujourd’hui les plus couramment utilisés, vous êtes à l’abri d’une diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse. Du fait du caractère très progressif de la migration du gel en dehors de la prothèse les signes cliniques correspondant à une usure d’une pro- thèse pré-remplie de gel de silicone sont le plus souvent tardifs sous la forme d’une déformation du sein ou bien de l’apparition d’une coque.

Le délai de survenue est imprévisible.

La mammographie numérisée fait le diagnostic d’une telle rupture.

Le caractère tardif des signes cliniques témoignant de l’usure d’une prothèse pré- remplie de gel de silicone rend compte du caractère obligatoire d’une surveillance clinique régulière du sein reconstruit par votre chirurgien.

Que l’usure concerne une prothèse en sérum ou bien rempli de gel, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse.

Il n’existe aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone.

La présence de la prothèse peut dans certains cas compliquer l’interprétation des clichés mammographiques. Il est nécessaire de le préciser au radiologue afin que la technique soit adaptée.

Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Page réalisée à partir de la fiche d’information de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique.