Reconstruction des seins par DIEP (lambeau abdominal)

La reconstruction mammaire par lambeau des muscles droits de l’abdomen (TRAM) ou DIEP

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l’ablation de la glande mammaire, d’un fuseau de peau et de l’aréole. Cette intervention reste malheureusement nécessaire dans un bon nombre de cancers du sein.

La reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement du cancer du sein et doit être proposée à toute femme ayant subit une mastectomie.

La reconstruction des seins par lambeau de grands droits de l’abdomen ou par DIEP est généralement débutée, un an après la fin du traitement par radiothérapie, quand il a lieu.

Cette reconstruction mammaire, comme tous les autres types de reconstruction mammaire est un processus en plusieurs étapes comprenant au minimum deux interventions.

Cette reconstruction est prise en charge à 100% par l’Assurance maladie.

 

OBJECTIFS

L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par le transfert au niveau du thorax de l’excès de peau et de graisse de la région abdominale sous-ombilicale. La technique donne au sein reconstruit une forme et une souplesse très naturelles puisqu’il est constitué des propres tissus de la patiente.

Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur l’autre sein pour améliorer la symétrie.

 

ALTERNATIVES

La reconstruction mammaire n’est jamais obligatoire.

L’utilisation d’une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel.

Il existe d’autres techniques apportant des tissus d’une autre partie de votre corps (lambeau de grand dorsal). Chaque technique comporte ses avantages et ses inconvénients propres.

C’est en raison de la grande diversité des techniques de reconstruction mammaire, avec ou sans prothèse, qu’il est très important de prendre rendez vous avec un chirurgien plasticien spécialisé en reconstruction mammaire, qui vous proposera la solution la plus adaptée et qui vous aidera à choisir la technique qui vous apportera la plus grande satisfaction.

 

PRINCIPES

L’intervention est réalisée le plus souvent à distance de la mastectomie et des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction mammaire secondaire.

La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d’abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

Reconstruction mammaire par DIEP - Paris

l’incision pour la reconstruction mammaire passe par celle de la mastectomie dans la plupart des cas.

L’intervention s’adresse aux femmes plutôt corpulentes, peu sportives et non fumeuses.

L’intervention consiste à transférer au niveau du thorax un fuseau horizontal de peau et de graisse prélevé dans la région abdominale sous-ombilicale et gardé vivant grâce au muscle grand droit.

Reconstruction mammaire par DIEP - Paris

en pointillé le lambeau abdominal qui va être transféré pour reconstruire le sein.

Ce lambeau est glissé sous la peau sus-ombilicale et inséré entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous-mammaire comme une pièce rapportée (technique dite du lambeau TRAM).

Reconstruction mammaire par DIEP - Paris

le lambeau abdominal une fois mis en place, en rouge les cicatrices finales.

Depuis les années 1990, une variante de cette intervention est proposée aux patientes : c’est la technique du DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap), qui permet de ne prélever que les vaisseaux qui nourrissent le lambeau et de laisser le muscle grand droit en place, mais qui nécessite un temps de microchirurgie pour rebrancher ces vaisseaux au niveau du thorax.

La fermeture du site donneur engendre une cicatrice inférieure sur toute la largeur de l’abdomen.

Le volume apporté est tel qu’il permet au chirurgien de se passer de l’utilisation de toute prothèse interne et l’amélioration de la silhouette au niveau du ventre est souvent perçue comme un agrément. En revanche, le sein reconstruit n’aura que peu de sensibilité au toucher puisque tous les filets nerveux de la sensibilité ont été interrompus lors du transfert.

Un renfort synthétique est mis en place pour consolider la paroi abdominale fragilisée par la perte d’une partie du muscle grand droit dans le cas du TRAM.

La symétrisation de l’autre sein et la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sont le plus souvent réalisées ultérieurement, lorsque le volume du sein reconstruit sera stabilisé.

 

AVANT L’INTERVENTION

Il s’agit d’une intervention délicate dont les pertes sanguines peuvent être importantes et qui nécessite que la patiente soit en bon état général.

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.. Le médecin anesthésiste sera alors vu en consultation au moins un mois avant l’intervention et au plus tard 48 heures avant l’intervention dans les autres cas.

Dans tous les cas, le praticien devra vérifier l’imagerie mammaire (mammographie, échographie) de l’autre sein, si le dernier examen de contrôle n’est pas assez récent.

Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

Les risques thrombo-emboliques de ce type de reconstruction sont assez élevés et le médecin anesthésiste vous prescrira des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) qu’il vous faudra porter avant même l’intervention jusqu’à votre sortie de l’établissement. Il vous est demandé également d’acheter une gaine de contention abdominale s’agrafant sur le devant qui vous servira de maintien dès le premier pansement. Elle sera ensuite portée en continu, pendant 6 semaines.

L’arrêt du tabac est indispensable. Il est souvent à l’origine d’un retard ou d’une absence de cicatrisation, voire même d’un échec de la reconstruction.

 

TYPE D’ANESTHÉSIE ET MODALITÉS D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie : Il s’agit d’une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités d’hospitalisation : Une hospitalisation de 4 à 8 jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée par le succès de l’intervention (absence de nécrose secondaire) et l’ablation du drainage.

L’intervention peut durer trois à quatre heures pour un TRAM et de quatre à huit heure pour le DIEP. En fin d’intervention, la gaine abdominale est mise en place.

 

LES SUITES OPÉRATOIRES

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques.

Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.

Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles, ainsi qu’au niveau du ventre.

Les pansements seront réalisés régulièrement. Le port de la gaine (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. La gêne au niveau du ventre peut être importante les premiers temps obligeant la patiente à se tenir un peu courbée.

Il convient d’envisager une convalescence d’au moins quatre semaines. Il persistera définitivement une faiblesse au niveau des muscles abdominaux qui peut gêner une femme sportive, dans le cas du TRAM et dans une bien moindre mesure dans le cas du DIEP.

 

LE RÉSULTAT

La reconstruction par lambeau de grand droit de l’abdomen (TRAM) ou le DIEP restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s’habiller normalement avec un décolleté avec la particularité d’un rendu particulièrement naturel et une évolution dans le temps proche du sein naturel (son volume variera avec le poids de la patiente, relâchement de la peau…).

Reconstruction mammaire par DIEP - Paris

Préopératoire: cancer du sein gauche, indication de mastectomie avec possibilité de reconstruction mammaire immédiate (on effectue la mastectomie et la reconstruction du sein lors de la même intervention)

Reconstruction mammaire par DIEP - Paris

à 1 an post opératoire après reconstruction mammaire immédiate du sein gauche par lambeau de DIEP, symétrisation du sein droit et reconstruction de l’aréole et du mammelon.

Le résultat final n’est cependant pas acquis d’emblée. Au début le sein peut apparaître un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau du ventre.

L’aspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie.

Ce n’est qu’à ce stade qu’une éventuelle retouche est envisageable.

Chez certaines patientes, l’intégration psychique de ce volume insensible peut être difficile et une période d’ambivalence d’au moins six mois est souvent constatée. L’entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d’être rassurée.

 

LES IMPERFECTIONS DE RÉSULTAT

Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse :

• du volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique.

• de la forme : l’étalement des deux seins peut être différent.

• de la couleur : une petite différence est souvent présente.

• et de la palpation : le sein reconstruit est peu sensible.

Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive ; il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyperpigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique.

A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

Les complications envisageables

La reconstruction mammaire par lambeau de grand droit de l’abdomen est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type.

Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres loco-régionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par TRAM ou DIEP.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l’anesthésie, une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable.

Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l’anesthésie générale et vous expo- sera les différents moyens de lutte contre la douleur post- opératoire.

En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont assez rares à la suite d’une reconstruction mammaire par TRAM. En pratique, la majorité des interventions se passe sans problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.

Les complications doivent cependant être connues et bien comprises. C’est ainsi que l’ont peut observer :

• Une nécrose cutanée/ échec de la reconstruction par DIEP: les décollements engendrent un risque de souffrance de la peau, lié à la finesse du réseau vasculaire. Ce risque est accru par la reconstruction en particulier si les sutures sont réalisées sous tension. La relative précarité de la vascularisation du fuseau de graisse et de peau par un muscle peu épais accroît encore plus ce risque. Il est nettement plus élevé chez les patientes diabétiques, très fortes ou fumeuses. Dans ce cas le risque est proportionnel à l’intensité du tabagisme. Une nécrose importante peut nécessiter une réintervention pour enlever tous les tissus morts. Elle peut conduire à l’infection, et à l’extrême, à l’échec de la reconstruction.

Dans le cas du DIEP c’est une thrombose des vaisseaux (ils se bouchent) qui peut entrainer un échec de cette reconstruction, ce risque est d’autant plus élevé qu’il y a eu de la radiothérapie et que la patiente est fumeuse. Ce risque d’échec est actuellement estimé entre 3 et 5%.

• L’infection : l’infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage.

• L’hématome : l’hématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute l’attention apportée par le chirurgien en per-opératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce.

• Un épanchement séreux (lymphorrée) : une poche liquidienne peut parfois se former au niveau du site mammaire ou encore au niveau du site de prélèvement abdominal. En fonction de son importance, il peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction, voire une reprise chirurgicale.

• Une éventration : l’intervention fragilise la paroi abdominale et le risque d’éventration est toujours présent en particulier au décours d’un effort, même minime et ce malgré la mise en place d’un renfort synthétique pour consolider la paroi pendant l’intervention dans le cas du TRAM. Si elle survient, elle apparaît comme une voussure abdominale majorée lors des efforts. Une réintervention peut parfois être réalisée.

Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Pour en savoir plus : cliquez-ici (Interview du Docteur Camille Ozil: La santé surtout.)

et pour plus de détails sur la technique de reconstruction du sein par DIEP: cliquez ici

 

Page réalisée à partir de la Fiche d’information de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique.